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Glossário organizado pela Coordenação-Geral de Documentação e Informação, por meio do Projeto de Terminologia da Saúde, responsável pela elaboração de obras terminológicas, em parceria com áreas técnicas do Ministério da Saúde. Toda obra do Ministério da Saúde tem os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total da obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens da obra é da área técnica responsável por sua elaboração. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde:  http://www.saude.gov.br/bvs.

ABI, masc. ⇒ Aviso de beneficiário identificado.

Abrangência geográfica, fem. Área em que a operadora de pla-
no de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de
assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. Notas: i) Essa
cobertura pode ser, nacional, estadual, grupo de estados, munici-
pal ou grupo de municípios. ii) É obrigatório constar no contrato
firmado com o beneficiário, de forma clara, a especificação da
área de abrangência e da área de atuação do plano.

Abrangência geográfica estadual, fem. Abrangência geográfica do
plano de saúde que compreende todos os municípios de um es-
tado. Nota: o nome do estado deve ser expressamente definido
no contrato. Ver Abrangência geográfica.

Abrangência geográfica grupo de estados, fem. Abrangência
geográfica do plano de saúde que compreende um determi-
nado grupo de estados (pelo menos dois estados), limítrofes
ou não, e que não atinja a cobertura nacional. Nota: o nome
do estado deve ser expressamente definido no contrato. Ver
Abrangência geográfica.

Abrangência geográfica grupo de municípios, fem. Abrangência
geográfica do plano de saúde que compreende um determina-
do grupo de municípios em um ou mais estados. Nota: o nú-
mero de municípios por estado não deve ser superior a 50% do
total de municípios de cada estado. Os nomes dos municípios
devem ser expressamente definidos no contrato. Ver Abrangên-
cia geográfica.

Abrangência geográfica municipal, fem. Abrangência geográfica
do plano de saúde que compreende apenas um município de um
estado. Nota: o nome do município deve ser expressamente defi-
nido no contrato. Ver Abrangência geográfica. Abrangência geográfica nacional, fem. Abrangência geográfica do
plano de saúde que compreende todo o território nacional. Ver
Abrangência geográfica.

Acompanhamento econômico-financeiro de operadora, masc.
Observação, análise e monitoramento sistemático de informa-
ções gerenciais, contábeis e financeiras das operadoras de pla-
no privado de assistência à saúde. Notas: i) Tem o objetivo de
identificar a situação econômico-financeira das operadoras, de
forma a garantir os direitos dos beneficiários e o equilíbrio do
setor de Saúde Suplementar. ii) Se forem detectadas anormalida-
des econômico-financeiras que possam impactar a continuidade
das atividades de uma operadora, a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) poderá requerer à operadora um plano de
recuperação ou propor a instauração de regime especial, confor-
me a gravidade da situação identificada. Ver Regime especial.

Adaptação de contrato de plano de saúde, fem. Processo de ade-
quação dos planos de saúde contratados antes da vigência da Lei
n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, que, por meio de aditivo con-
tratual, garante às partes os mesmos direitos e deveres dos con-
tratos assinados após 2 de janeiro de 1999, além dos direitos an-
teriormente contratados. Notas: i) É assegurado ao consumidor,
conforme determinação do artigo 35 da Lei n.° 9.656, o direito de
optar pela adaptação de seu contrato ou pela manutenção dele
por prazo indeterminado. ii) Esse tema também foi abordado no
Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos (Piac), instituí-
do pela Resolução Normativa ANS n.° 64, de 22 de dezembro de
2003, que oferecia adaptação aos contratos em condições espe-
ciais. Ver Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos.

Administradora de planos de saúde, fem. Empresa que adminis-
tra planos de saúde, sem assumir o risco decorrente da operação
desses planos, e que se priva de rede prestadora de serviço de
saúde. Nota: essas administradoras não possuem rede própria,
credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares
ou odontológicos. Ver Autogestão; Cooperativa médica; Cooperativa
odontológica; Filantropia; Medicina de grupo; Modalidade de operado-
ra; Odontologia de grupo; Operadora de plano privado de assistência à
saúde; Seguradora especializada em saúde.

Agência Nacional de Saúde Suplementar, fem. Sin. ANS. Autar-
quia, sob regime especial, que atua em todo o território nacional,

como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização
das atividades que garantem a assistência suplementar à saú-
de. Notas: i) A natureza de autarquia especial conferida à ANS
é caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patri-
monial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas
decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes. ii) Vinculada
ao Ministério da Saúde, tem como finalidade institucional pro-
mover a defesa do interesse público na assistência suplementar
à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às
suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo
para o desenvolvimento das ações de saúde no País. iii) Possui
sede e foro na cidade do Rio de Janeiro, RJ.

Agravo de contraprestação pecuniária, masc. 1 – Acréscimo tem-
porário no valor da contraprestação pecuniária do plano de as-
sistência à saúde, oferecido ao consumidor que se declare por-
tador de doenças ou lesões preexistentes, para que este tenha
direito integral à cobertura contratada, como alternativa à ado-
ção de cláusula de Cobertura Parcial Temporária. 2 – Qualquer
acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de
assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral
à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente de-
clarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com
as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. Nota:
o acréscimo garante a cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de
alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relaciona-
dos a doenças ou lesões preexistentes alegadas, desde que cum-
pridos os prazos de carência contratual. Ver Contraprestação pecu-
niária de plano de saúde.

Ajuste técnico de contraprestação pecuniária, masc. Aumento da
contraprestação pecuniária para a correção do desequilíbrio na
carteira de planos privados de assistência à saúde em que haja a
excessiva utilização dos serviços oferecidos pela operadora que
possa comprometer a liquidez e solvência desta, que é obrigada
a manter o rol de serviços estipulados em contrato. Nota: o au-
mento deverá ser previamente analisado e aprovado pela Agên-
cia Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ver Carteira de planos
de saúde.

Alienação compulsória de carteira, fem. Transferência da Carteira
motivada por determinação da Agência Nacional de Saúde Su-
plementar (ANS), por meio de decisão da Diretoria Colegiada.
Nota: ocorre mediante autorização prévia da ANS e deve con-
templar a totalidade da carteira, mesmo que para isso seja neces-
sária a participação de mais de uma operadora. Ver Alienação de
carteira; Carteira de planos de saúde.

Alienação de carteira, fem. Transferência do domínio de parte ou
da totalidade da carteira de planos de assistência à saúde de uma
operadora à outra. Notas: i) Nessa operação deverão ser manti-
das integralmente as condições vigentes dos contratos adquiri-
dos sem restrições de direitos ou prejuízos para os beneficiários,
sendo permitido somente alterar o nome dos planos ou a rede de
prestadores, respeitado o disposto no artigo 17 da Lei n.° 9.656,
de 3 de junho de 1998. ii) Pode ser feita de forma voluntária ou
compulsória e total ou parcial. Ver Carteira de planos de saúde.

Alienação parcial de carteira, fem. Transferência de parte da car-
teira entre operadoras de planos privados de assistência à saú-
de em decorrência de uma operação de alienação voluntária
ou compulsória. Nota: o fracionamento da carteira se dará por
determinada característica indicada e deverá abranger todos os
contratos e os beneficiários que possuam essa característica. Ver
Alienação de carteira; Carteira de planos de saúde.

Alienação total de carteira, fem. Transferência da totalidade da car-
teira entre operadoras de planos privados de assistência à saúde
em decorrência de uma operação de alienação voluntária ou com-
pulsória. Ver Alienação de carteira; Carteira de planos de saúde.

Alienação voluntária de carteira, fem. Transferência da carteira
entre operadoras de planos privados de assistência à saúde, mo-
tivada exclusivamente pela vontade da operadora. Nota: ocorre
mediante autorização prévia da Agência Nacional de Saúde Su-
plementar e pode ser total ou parcial. Ver Alienação de carteira;
Carteira de planos de saúde. ANS, fem. ⇒ Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Área de atuação da operadora, fem. Ver sin. Região de comercialização.

Área de atuação do produto, fem. Especificação nominal de esta-
do ou município que compõe as áreas de abrangência geográfica
estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
Nota: a especificação dos municípios ou estados onde haverá ga-
rantia da cobertura assistencial contratada deve estar disposta no
contrato, à exceção dos planos com área de abrangência geográ-
fica nacional. Ver Abrangência geográfica.

Assistência suplementar da saúde, fem. Ver sin. Saúde suplementar.

Atendimento identificado, masc. Assistência prestada ao bene-
ficiário de plano privado de assistência à saúde e identificada
pelo cruzamento de bancos de dados específicos para fins de
ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS). Nota: o atendi-
mento é realizado na rede do Sistema Único de Saúde (SUS).

Ativos garantidores, masc. pl. Títulos, valores mobiliários e/ou
imóveis registrados no balanço patrimonial das operadoras ou
da entidade mantenedora de autogestão, com objetivo de las-
trear o total das provisões técnicas e do excedente da depen-
dência operacional, mediante sua vinculação à Agência Nacio-
nal de Saúde Suplementar. Nota: os ativos garantidores podem
ser também aplicações de renda fixa ou de renda variável.

Autogestão, fem. Modalidade na qual é classificada uma entidade
que opera serviços de assistência à saúde ou empresa que se res-
ponsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde, destinado,
exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos de
uma ou mais empresas, associados integrantes de determinada
categoria profissional, aposentados, pensionistas ou ex-empre-
gados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos.
Nota: as autogestões podem ser classificadas em autogestão por
RH, autogestão com mantenedor e autogestão sem mantenedor.
Ver Administradora de planos de saúde; Cooperativa médica; Coo-
perativa odontológica; Filantropia; Medicina de grupo; Modalidade
de operadora; Odontologia de grupo; Seguradora especializada em
saúde.

Autogestão com mantenedor, fem. Pessoa jurídica de direito
privado de fins não econômicos, classificada como autogestão,
vinculada a uma entidade pública ou privada mantenedora que
garante os riscos decorrentes da operação de planos privados
de assistência à saúde por meio da apresentação de termo de
garantia financeira nos termos da regulamentação vigente. Ver
Autogestão.

Autogestão não patrocinada, fem. Entidade de autogestão sem
vínculo com algum patrocinador. Nota: esse termo deixou de ser
utilizado, após a Resolução Normativa ANS n.° 137, de 14 de no-
vembro de 2006. Ver Autogestão.

Autogestão patrocinada, fem. Entidade de autogestão ou empresa
que se responsabilizava pelo plano privado de assistência à saúde
destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados
ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como
a seus respectivos grupos familiares definidos. Notas: i) Esse ter-
mo deixou de ser utilizado após a Resolução Normativa ANS n.°
137, de 14 de novembro de 2006. ii) A cobertura está limitada ao
terceiro grau de parentesco consanguíneo ou afim, de uma ou
mais empresas que possuem gestão própria. Ver Autogestão.

Autogestão por RH, fem. Pessoa jurídica de direito privado, clas-
sificada como autogestão, que, por intermédio de seu departa-
mento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano
privado de assistência à saúde nos termos da regulamentação
vigente. Ver Autogestão.

Autogestão sem mantenedor, fem. Pessoa jurídica de direito pri-
vado de fins não econômicos, classificada como autogestão, que
garantirá os riscos decorrentes da operação de planos privados
de assistência à saúde por meio da constituição das garantias fi-
nanceiras próprias exigidas pela regulamentação em vigor. Ver
Autogestão.

Autorização de funcionamento de operadora, fem. Permissão
emitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
às pessoas jurídicas constituídas sob a modalidade empresarial,
associação, fundação, cooperativa, seguradora especializada em
saúde ou entidade de autogestão, devidamente registradas como
operadoras de planos de saúde, para operação no setor de Saú-
de Suplementar. Notas: i) Essa autorização está condicionada às
regras estabelecidas pela Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, e
pela ANS, podendo ser suspensa por decisão da Agência ou a
pedido da própria operadora. ii) A obtenção da autorização de
funcionamento requer que a pessoa jurídica obtenha o registro
da operadora e o registro de produto, além de apresentar o plano
de negócios.

Autorização prévia de procedimento de saúde, fem. Mecanismo
de regulação da operadora que consiste em avaliação da soli-
citação antes da realização de determinados procedimentos de
saúde. Nota: é fornecida formalmente pela operadora mediante
solicitação do profissional assistente.

Aviso de beneficiário identificado, masc. Sin. ABI. Documento,
enviado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) às
operadoras, que apresenta os atendimentos identificados em de-
terminado período para fins de ressarcimento ao Sistema Único
de Saúde (SUS).